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妈妈用他医保卡买过降压药 竟让他的健康险遭拒赔

http://www.mnjkw.cn/ 2019-03-18 14:48 来源:中国经济网 海峡都市报电子版

  有人因为用自己医保卡,为母亲买过降压药,在自己生病后需要向保险公司申请理赔时,却因为“投保时隐瞒高血压病史”而遭拒赔。明明他自己没有高血压,只是医保卡有过买降压药的记录。

  此类案件并不少见!我们知道,作为保险公司查询既往病史的重要依据之一,医保卡的信息非常重要,“医保卡不要借给别人使用”是不少代理人提示投保人的一个关键信息。

  不过,每日经济新闻记者了解到,一些地区已有规定,家人可以共享医保卡。

  今年2月26日,四川省人力资源和社会保障厅网站发布《四川省医疗保障局等四部门关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户使用有关政策的通知》政策解读,扩大医保个人帐户使用人群:个人账户资金除职工本人使用外,扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用,实现家庭成员互助共济。   

  随着医保卡使用范围放宽,保险公司将如何辨别医保卡内信息,作为合理的理赔依据?消费者在使用医保卡、投保及申请理赔时,还有什么注意事项,每日经济新闻记者采访保险业人士,给上述问题以解答。

  Q1:医保卡借给家属使用,保险公司如何辨别是否为个人医疗记录?

  “医保卡余额本身是客户的财产。保险公司主要关注的是客户的身体健康情况,是否如实进行健康告知,以及在医院是否有过就诊记录。发票上,就诊人姓名和持卡人姓名分开列就没问题。” 一位险企内部人士对每日经济新闻记者表示。

  以四川的医保新政为例,医保卡可以跟家人一起分享使用,但在四川医院就诊,家里人使用家庭成员医保卡的时候,在发票上会同时显示患者的姓名及持卡人的姓名,以作区别。这样的话,医保卡的信息就不会记到持卡人的就诊记录里。

  每日经济新闻记者注意到,不仅是四川省,还有其他地区也早有亲属共享医保卡的相关规定。

  2016年7月5日,《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》发布,推动个人账户家庭共济:个人账户历年结余资金可用于支付参保人员配偶、子女、父母等近亲属的医疗保障费用,实现家庭成员之间共济互助。  

  Q2:为什么一定要如实向保险公司告知健康状况?

  健康告知就是指各个保险公司在接受客户投保申请前,需要填写或确认的,关于被保险人健康情况的真实告知,如实的健康告知是保险消费者的法定义务。

  除却法律规定,原保监会还专门发布风险提示,告诉投保人在投保时,要正确告知保险公司健康状况。

  “告知的形式是询问回答告知,投保人告知的范围仅限于保险人提出询问的部分(即健康问卷内容),未询问部分无需主动告知。”慧择保险理赔中心负责人左申洋对每日经济新闻记者说,如实告知原则就是不问不答,有问必答,认真、如实回复保险公司健康告知问卷中的问题。

  事实上,一般产生理赔纠纷的原因,大部分是因为未如实告知。具体而言有三方面:1、投保人未如实告知致使合同无效,保险公司根据未如实告知的恶劣程度解约退费,或者解约不退费;2、被保险人的病症未达到重疾标准,例如脑中风后遗症需要满足一定条件,有些保单不保障原位癌,客户的癌症属于原位癌等;3、未仔细阅读条款。若是健康告知最终没有通过也不用着急,还可以走核保来争取投保的机会。例如智能核保、人工核保、预核保等。智能核保通不过的情况下,尝试人工核保依然有可能会买到保险。

  Q3:如果不确定是否有相关疾病、或者缺少相关医学知识无法判断怎么办?

  一般而言,在健康告知中的既往病症中,会包含“慢性活动性肝炎”“5年内是否住院”等内容,消费者需要确认被保险人没有相关情形。但对于很多投保人而言,很多时候自己不确定是否有相关疾病、或者缺少相关医学知识无法判断,而并非是出于恶意骗保。

  比如常见的甲状腺结节、乳腺结节,在健康告知问题里,虽然没有直接提及该结节,但一般都会提及性质不明的肿瘤或肿块,实际上,这已经涵盖甲状腺结节或者乳腺结节。

  就此,业内人士告诫,切莫怀着侥幸的心理,认为投保成功届时就一定会理赔。及时拨打保险公司客服电话确认是否符合要求是明智之举。

  对于此前既往病史属于误诊的情形,专家指出,这就需要医生开具误诊证明,但很可能在投保前会被保险公司要求增加体检。 

  Q4:除了既往病史,健康告知还包含哪些重要信息?

  通常来说,一份健康告知,一般由四部分组成,首先是过往投保经历,例如是否有在其他公司投保或者被拒保经历;其次,将询问被保险人病史或者是否存在某种不良症状等;最后,健康告知将关注被保险人直系亲属的病史情况。

  业内专家指出,除了既往病史之外,其他的健康告知事项也是必须要逐条符合的,否则将成为保险公司日后拒赔的一大依据。

  Q5:投保时不小心隐瞒了健康信息会如何?

  万一投保时稀里糊涂在健康告知页面中勾选了“否”,但与真实情况不符又会有什么后果呢?别着急,专家的答案在这里。

  “保险公司理赔时的步骤通常有三步:审核保单效力、判断被保人所患疾病是否属于合同约定的责任免除、核定被保人所患疾病是否属于保单约定的保险责任。”左申洋表示,通常这三步走完,保险的理赔结果也就出来了。

  这意味着,只要所患疾病在保障范围之内,且发生时保单已经产生效力、且不属于除外责任,就会正常理赔,并不存在不理赔等模糊地带。

  而保险公司拒赔的案例均显示,上述条件中至少有一条未能满足。

  案例显示:2017年8月,杜先生通过线上保险中介平台,为自己投保了一份重大疾病保险,保障期限为自2017年8月21日零时起1年,承保25种重疾,重疾保额为20万。随后的2018年5月,杜先生在上海市胸科医院被确诊肺癌中晚期,并持续住院化疗。2018年6月5日向保险公司报案后,经过核查,保险公司不予理赔且不退还保险费,理由为:根据被保险人提供的有关资料与证明,结合公司调查资料,证明被保险人在2017年体检查出肝内小囊肿,但其在是否患有相关疾病的健康告知中点选“否”。

  Q6:以往个人医保卡给别人用可能会有什么影响?

  一般而言,医保卡借给别人使用,不仅会影响个人投保,在申请理赔时也会造成很多纠纷和困扰。

  “医保记录是理赔的重要参考资料,若调查医保记录发现客户有不如实告知情况,会影响理赔,严重者可能拒赔。应严格保管好自己的社保卡,不要借给他人使用。”某险企内部人士表示。保保驾到资深专家团队表示,以往医保卡是一人一卡、专卡专用的。卡上承载着个人的身份证信息、姓名、性别、医保账户资金的拨付(各地规则不同)和消费情况等,每一次使用医保卡买药、门诊、住院等诊疗都会记录在医保卡上,视为本人的病史档案证据之一。按照此前的规定,将自己的医保卡转借他人使用,是违规行为,一般要由社保经办机构追回违规费用,情节严重者或涉嫌违法。

  案例显示:王女士2013年为自己的丈夫陈先生投保了多份保险,包括终身寿险40万,附加重大疾病保险40万、附加意外伤害保险40万、附加意外伤害医疗保险5万、附加住院日额医疗保险30份、附加住院费用医疗保险3份。该保障全面,保险责任包括重大疾病、小病医疗、自驾车意外二倍赔付等,总保额达125万元。

  2013年11月,陈先生因胃病住进了医院。王女士想起购买的保险可以理赔,随即提出理赔申请。经近半月的等待,王女士却接到了拒赔的结果,原因是陈先生曾有过胆结石、浅表性胃炎、扁桃体化脓等住院的记录,投保前并未如实告知。经过沟通才知道,陈先生的住院记录原来都是因家人没有医保,而随意使用了被保人陈先生的就诊卡产生的,非陈先生本人的就医记录。

  Q7:向保险公司申请理赔时需要注意哪些事项?

  按时报案、提出赔付需备齐申请文件、保险索赔有时效规定、选择约定医院等。同时,根据我国《保险法》的规定,保险公司在收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后,应当及时作出核定,对属于保险责任的,在与保户达成给付保险金的协议后10日内,履行给付义务。对于给付保险金数额不能确定的情况,保险公司应当从收到索赔申请和有关证明、资料之日起60日内,根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付,在最终确定数额后,再支付相应的差额。

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